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成都市医保报销指南

成都市城镇职工生育保险

一、享受条件

符合国家计划生育政策生育的、参保缴费连续不间断满12个月,次月生育的。

二、生育医疗费报销范围

包括女职工生育医疗费、计划生育手术费、生育并发症(合并症)住院医疗费。

三、女职工生育待遇拨付计算公式

生育待遇拨付计算公式=生育津贴+生育医疗费
(1)生育津贴由职工单位与社保局结算,机关事业单位职工生育医疗费实行刷卡联网结算后,职工可在医院结算的次月20日后到生育后一年内,凭出生证明原件和复印件到单位申报生育津贴
(2)生育医疗费在生产医院刷卡结算,此笔费用属于定额报销

四、城镇职工生育医疗费报销标准

孕周 项目名称 生育医疗费 计划生育手术费 多胞胎每多生产一个婴儿增
妊娠满7个月
(4孕周为1个月,下同)
含剖宫产 3000 0 400
顺产 2000 0
妊娠满4个月不满7个月 药物流产术 1000 127 0
人工流产术 1000 85
药物流产术(药流不全清宫) 1000 174
人工流产术(钳夹) 1000 97
中孕期引产术 1000 366
妊娠不满4个月 药物流产术 500 127
人工流产术 500 85
药物流产术(药流不全清宫) 500 174
人工流产术(钳夹) 500 97
输卵管结扎术 510
宫内施行放置节育器 157
宫内施行取出节育器 160

五、男职工生育保险

夫妻双方均参加了生育保险,女方符合享受生育待遇条件的应由女方享受生育津贴和生育医疗费,如女方不享受条件的由男方享受50%的生育医疗补贴。

城乡居民生育补助

参加城乡居民基本医疗保险的人员,可享受城乡居民生育补助。参保人员中符合计划生育政策的孕产妇,妊娠期间门诊常规检查费用按每人400元定额支付;在一级及以下医疗机构正常生产的每人1000元,剖宫生产的每人1400元;在二级及以上医疗机构正常生产的每人1200元,剖宫生产的每人1600元。
参保人员在分娩期间发生的新生儿护理费用,按每个新生儿100元的标准定额支付。

住院篇

城镇职工普通住院

城镇职工基本医疗保险的报销比例:三级医院85%,二级医院90%,一级医院92%。
城镇职工住院报销公式:社保报销费用=(住院总费用-全自费-个人自付部分)×报销比例。
在此基础上,年满50周岁的增加2%,年满60周岁增加4%,年满70周岁增加6%,年满80周岁增加8%,年满90周岁增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例,不得超过100%。

统筹基金起付标准: 三级医院:800元;
二级医院:400元;
一级医院:200元

少儿互助金指南

哪些人可以参加我市城乡居民基本医疗保险

1、在蓉高校、中小学、中等职业学校(技校)、托幼机构的在册、在园学生(少儿互助金)
2、具有本市户籍的散居儿童,以及父母一方具有本市户籍的散居儿童(少儿互助金)
3、具有本市户籍,男满60周岁,女满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民
4、具有本市户籍,年满18周岁的农村居民(不含现役军人)

少儿互助金的购买
缴费时间:每年9月1日—12月20日

● 享受时间:当年购买,次年享受
● 2020年缴费标准 :少儿互助金+大病医疗互助补充保险+重特大疾病医疗保险,一共缴费266元+14元(大病医疗保险)

新生儿参保及待遇享受
参保范围: 1、具有成都市户籍的新生儿
                  2、父母一方具有成都市户籍或居住证

参保时间和地点:新生儿参保缴费的时间为出生后60日内,凭新生儿入户手续到户口所在地医保经办机构或街道办理参保手续,逾期不予办理。
有效期:出生之日起至当年12月31日24时
新生儿参保及待遇享受
● 每年11月-12月出生的新生儿怎么参保和享受医疗待遇
● 每年11月-12月出生的新生儿,在出生60天内购买城乡居民基本医疗保险时,可自愿选择参加出生当年和出生次年两个年度的医疗保险,也可只选择参加出生次年的医疗保险。
● 选择参加出生当年医疗保险的新生儿医疗待遇有效期为:出生之日起至出生当年12月31日
● 选择参加次年医疗保险的新生儿医疗待遇有效期为:次年1月1日零时至次年12月31日24时,出生之日起至出生当年12月31日24时发生的住院医疗费用将不能报销。
城乡居民(少儿互助金)住院待遇
● 起付标准(门槛费):乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院(我院)100元;二级医院200元;三级医院500元


● 报销比例:乡镇卫生院、社区卫生服务中心92%;一级医院(我院)85%;二级医院75%;三级医院50%

● 报销公式:基本医疗保险统筹基金支付额=(一次性住院医疗总费用-全自费-个人自付医疗费用)X报销比例85%

省医保报销指南

省级机关、事业单位人员生育医疗费用报销标准、结算办法办事指南

住院生育费用报销标准

因生育在定点医疗机构住院发生的住院医疗费用,扣除自费费用后,全部由基本医疗保险统筹基金按90%比例报销。住院生育发生合并症或并发症出现高额医疗费用时,按普通住院有关规定,由统筹基金、住院补充医疗保险或公务员医疗补助按规定分别报销。

住院生育费用报销办法

在定点医院结算住院费用出院时,医院计算医疗保险应支付的费用,由省医保局一并支付给医院,个人结清应由个人负担的费用。其结算过程如下:

1.所住医院提供住院费用逐日清单。
2.个人或家属仔细审查逐日住院费用清单,确认无误后在清单上签字认可。
3.医院按住院生育报销的政策规定计算个人负担费用。
4.缴纳个人应负担的费用后,在《四川省省级单位职工医疗保险住院医疗费用支付结算表》上签字后出院。

住院生育入院程序

入院时出示本人医保卡、医保证、身份证。凭医疗保险卡、医疗保险证和身份证住院。
在定点医院住院时,先用医保卡刷卡确认身份,然后在医院入院处出示医疗保险证,定点医院才能按照有关规定记账。

住院篇

省医保住院

一、统筹基金主要用于支付参保人员的住院医疗费用,住院费用实行单次结算。但统筹基金不支付全额自费的诊疗项目、药品、医疗服务设施项目和超标准床位费。使用基本医疗保险支付部分费用的“乙类药品”时,个人要首先自付10%;使用部分支付诊疗项目时,个人要首先自付20%,再计入统筹基金支付基数。

二、报销比例:

统筹基金支付比例为:80%+本人实足周岁×0.2%。对50周岁至59周岁的参保人员调增2%,60周岁至69周岁的参保人员调增4%,70周岁至79周岁的参保人员调增6%,80周岁及以上的参保人员调增8%,总支付比例不超过100%

省医保住院报销公式:社保报销费用=(住院总费用-全自费-个人自付部分)×报销比例。

三、起付标准

参保人员住院由统筹基金支付的具体起付标准为:
一级医院200元
二级医院400元
三级医院800元
社区卫生服务中心100元

医保患者出入院注意事项
入院
1、参保人员持本人身份证、社保卡到客服部刷卡办理入院手续
2、城镇职工生育入院需提交:身份证、社保卡、双方结婚证、准生证等复印件
3、城乡居民生育入院需提交:身份证、社保卡、双方结婚证、准生证、一卡通等复印件
4、普通住院需提交:身份证、社保卡、户口本(儿童)等复印件
出院
1、参保人员持本人社保卡、《出院证明》到客服部刷卡结算出院费用
2、客服部打印清单、支付结算表,患者查看账单确认费用无误后在支付结算表、清单上签字,支付个人自付部分
3、城乡居民生育出院需提交出生证明
成都市社保局地址:成都市二环路北一段四号(营门口立交桥)    咨询电话:(028)12333